lunes, 11 de marzo de 2013

HEMOCULTIVOS: Teoría Vs. Práctica

Hoy hemos tenido a varios pacientes que han presentado fiebre de forma continua durante toda la mañana. Después de avisar a sus respectivos médicos y de que ellos los valoraran, nos han pedido que recogiéramos a algunos pacientes un hemocultivo. Se trata de un examen de laboratorio para verificar si hay bacterias u otros microorganismos en una muestra de sangre. El hemocultivo tiene una importancia capital, no sólo porque establece con certeza el diagnóstico etiológico, sino también porque la identificación del microorganismo causal y el estudio de su sensibilidad a los antimicrobianos permite elegir el tratamiento más eficaz.

            Un cultivo se puede llevar a cabo empleando una muestra de sangre, tejido, materia fecal, orina u otro líquido del cuerpo. Las distintas pruebas, entre otras, son:

Ø  Cultivo broncoscópico
Ø  Cultivo de LCR
Ø  Cultivo endocervical
Ø  Coprocultivo
Ø  Cultivo de exudado faríngeo
Ø  Cultivo de secreción uretral
Ø  Urocultivo

            También existe diferencia entre bacteriemia y fungemia. La primera es una complicación grave de las infecciones bacterianas, con importantes implicaciones pronosticas, que se presenta en general en pacientes hospitalizados. Mientras que el término fungemia se utiliza para designar la presencia de hongos en la sangre. La mayoría de las fungemias son causadas por levaduras como Cándida y Criptococcus y tienen las mismas implicaciones y metodología diagnóstica que las bacteriemias.
            Aunque en estos casos hemos realizado un hemocultivo porque los pacientes presentaban fiebre elevada, existen muchas más situaciones en las que se deben extraer hemocultivos. De una forma general las indicaciones más importantes son:

            1.- Fiebre alta, especialmente si se acompaña de afectación grave del estado general para la que no existe una causa clara que lo explique y especialmente si se asocia con fracaso de órgano. La información que aportan los hemocultivos es singularmente valiosa en pacientes en los que se sospecha endocarditis, con alteraciones valvulares o fenómenos periféricos característicos de esta entidad.

            Existen pacientes en los que la bacteriemia puede cursar sin fiebre como es el caso de los neonatos o de pacientes ancianos, en los que ésta se acompaña de deterioro de su situación general y, en ocasiones, de hipotermia.

            2.- Estado de shock no explicado por causas hemodinámicas.

            3.- Infecciones localizadas que pueden complicarse con bacteriemia como neumonía, pielonefritis, meningitis, infecciones intraabdominales, infecciones graves de la piel o tejido celular subcutáneo, etc.

            4.- La presencia de leucopenia, leucocitosis o trombopenia no relacionada con procesos hematológicos.
                                                           
    Las recomendaciones que voy a mencionar están categorizadas de acuerdo con la evidencia existente, racionalización teórica, aplicabilidad e impacto económico, de acuerdo con el planteamiento realizado por los Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta (USA).
Categoría IA. Fuertemente recomendada por hospitales y soportada por estudios experimentales epidemiológicamente bien diseñados.
Categoría IB. Fuertemente recomendada por hospitales y aceptada como efectiva por expertos y por el consenso del HICPAC (Hospital Infection Control Practice
Advisory Committee), basada en la evidencia, aun cuando no se han realizado estudios científicos.
Categoría II. Su aplicación ha sido sugerida por muchos hospitales. Las recomendaciones pueden estar respaldadas por estudios epidemiológicos o clínicos, un fuerte razonamiento teórico, o estudios definitivos aplicables a algunos, pero no a todos los hospitales o centros sanitarios.
Sin recomendación. No existe evidencia o consenso suficiente.

Recomendaciones generales para la extracción:

• Antes del procedimiento se debe informar al paciente de la importancia de la técnica y de su finalidad.
• Se requiere personal altamente cualificado, utilización de técnica aséptica estricta e instrucciones detalladas para la realización correcta de ésta técnica. Es de gran importancia cumplir las normas de bioseguridad y el protocolo institucional. Categoría IA.
• Obtener la muestra antes de iniciar la terapia con antibióticos.
• Evitar la contaminación externa.
• Obtener la muestra en cantidad suficiente (8-10 ml por botella en adultos)
• Identificar los frascos teniendo la precaución de no marcar o colocar la etiqueta de identificación del paciente sobre el código de barras ni tapando el fondo de los frascos. Los datos de identificación son: el nombre completo del paciente, fecha, número de historia clínica, hora de toma y número de secuencia. Marcar los frascos en la habitación del paciente. Categoría II.
• Enviar los hemocultivos rápidamente al Laboratorio de Microbiología. Si no fuese posible, mantenerlos a temperatura ambiente por un máximo de 18 horas.
• La toma de muestras sanguíneas para hemocultivo a través de un catéter venoso central (CVC) únicamente está permitida en los siguientes casos:
  Pacientes con imposibilidad absoluta de acceso venoso o arterial periférico.
 Paciente con trastornos muy graves de la coagulación que contraindiquen una punción venosa o arterial periférica.
• Si después de 4-5 días de período afebril aparece un nuevo pico de fiebre, está indicada una nueva toma o extracción de sangre para hemocultivos, esté o no el paciente con tratamiento antibiótico.
• Verificar que el equipo esté completo.

Extracción de la muestra:

   Las muestras de sangre para hemocultivos deben obtenerse por venopunción. Teniendo en cuenta lo que me ha explicado mi enfermera, el momento más adecuado para extraerlas debe ser aquel en el que existe un mayor número de bacterias en sangre, es decir, momento que coincide con la aparición de la fiebre.
   La contaminación de los hemocultivos por microorganismos de la superficie corporal durante la extracción se debe evitar, en la medida de lo posible, con la adecuada preparación de la piel mediante una antisepsia. Buscando información, he averiguado que el procedimiento de extracción es diferente según los hospitales; mientras que en el Hospital de Alcorcón lo realiza el personal de enfermería encargado de la asistencia del paciente, en algunos es responsabilidad de un equipo único.
   Una vez preparado el material necesario, según la teoría para realizar la técnica lo primero es elegir el punto de punción y efectuar la asepsia de la piel:
1º. Agua y jabón.
2º. Alcohol 70º 30¨ en círculo de 2-4 cm.
3º. Clorhexidina acuosa 2% .
Dejar secar.
   Sin embargo, este paso directamente se omite en este servicio, y en otros muchos.
   Antes de proceder a la extracción se tiene que limpiar los tapones de los frascos de
hemocultivo con un antiséptico que se deja secar para evitar su entrada en el interior del frasco al inocular la sangre (Se ha demostrado que la introducción de pequeñas cantidades del antiséptico en el frasco puede inhibir el crecimiento bacteriano). A la hora de la práctica, esta acción se ve omitida en la mayoría de las ocasiones.
   Según los protocolos, debemos colocarnos los guantes estériles manteniendo la técnica aséptica, crear un campo estéril y extraer la muestra de forma aséptica (sin hablar ni toser). Una vez más, se prescinde de este paso cuando se va a ejecutar la técnica.
                                           
   Para la extracción, se inserta la aguja en la vena elegida para extraer el volumen de sangre determinado. Una vez finalizado el procedimiento se quita el compresor y se retira la jeringa con la aguja de la vena. No ponemos algodón u otro material no estéril sobre la aguja en el momento de sacarla de la vena. A continuación, se inoculan los frascos rápidamente, para evitar la coagulación de la sangre en la jeringa, atravesándolos con la aguja en posición vertical. No es necesario cambiar la aguja para hacerlo. Es conveniente recordar que el vacío que incorporan los frascos succiona rápidamente el contenido de la jeringa. Si se extrae con jeringa se inoculará en primer lugar el frasco anaerobio evitando la entrada de aire. Sin embargo, si es con uso de palomilla primero inocularemos el aerobio. Tenemos que invertir varias veces los frascos para mezclar la sangre y el medio de cultivo.

   Se extraen cuatro muestras; una aerobio y otra anaerobia en cada brazo, para que el análisis de la muestra sea lo más preciso posible. Cuando hemos regresado al control, hemos marcado los frascos con una etiqueta en la que constaba el nombre del paciente, el número de la cama y la hora de la extracción para identificar correctamente las parejas de frascos. Cada extracción se acompaña de un volante en el que constan, al menos, los siguientes datos: nombre y dos apellidos del paciente, fecha y hora de extracción, servicio de procedencia, número de cama, nombre del médico que realiza la petición, diagnóstico del paciente y tratamiento antibiótico previo.
Después se tienen que enviar los hemocultivos rápidamente al Laboratorio de Microbiología. Si no fuese posible su envío inmediato deben mantenerse a temperatura ambiente. No guardar en frigorífico ni estufas (este aspecto es muy controvertido. Algunos artículos y/o protocolos refieren que deben conservarse en estufas a 35-37ºC.)

   Como he mencionado en varias ocasiones, la asepsia suele ser un punto débil, aunque no ocurre en todos los servicios por los que he pasado. No obstante, urgencias es una de las unidades que más ignora estas recomendaciones. En parte creo que es debido a la celeridad con la que trabajan. El tiempo en urgencias es lo más valioso. Supongo que las enfermeras creen que preparar todo el material estéril, limpiar los tapones de los botones de hemocultivos y la zona de punción, supone perder unos minutos valiosísimos de su jornada. El trabajo se acumula, los pacientes de llegar, las peticiones se multiplican…Deben ser rápidas y eficaces, aunque este último concepto a veces quede ensombrecido por la celeridad.
                                              
   Por eso, desde mi respetuosa opinión, creo que sería recomendable realizar un seminario para los profesionales sanitarios, en especial para enfermeras, en el que se reflejen datos significativos sobre la importancia de llevar a cabo la técnica como la describen en los protocolos. Si las enfermeras supieran los riesgos que asumen al omitir estas pautas, creo que cambiarían la actitud. Se ha calculado que un hemocultivo contaminado causa un incremento de 4 a 5 días en el tiempo de hospitalización y un coste añadido de tratamiento de unos 4000 €. ¡Imagínate si es un falso positivo! Estaríamos derrochando miles de euros por no haber “perdido” 5 minutos de nuestro tiempo. Esto me lleva a reflexionar sobre mi actitud futura: mi idea es intentar ser lo más teórica posible, es decir, llevar a cabo las evidencias científicas. Pero, ¿quién me asegura que no terminaré imitando las actuaciones del resto de mis compañeros por esa opresiva “falta de tiempo”? Espero que, cuando llegue a ser una enfermera titulada y trabaje, repase los diarios que yo misma escribí, reflejando mis propósitos, y realice un ejercicio de reflexión y conciencia.
                                             
Fuentes bibliográficas:
-Apuntes de Enfermería clínica
-Protocolo de hemocultivos. Complejo hospitalario de Albacete. Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011. Disponible en: http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/efc12e2775f30aa8d12296f81eba0357.pdf
-Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica
-Protocolo para la extracción de hemocultivos. Hospital Universitario de VALME. Unidad clínica de enfermedades infecciosas y microbiología. Revisado en junio de 2011. Disponible en: http://ahvalme.org/RepositorioDocman/ugc/infecciosos/Protocolo_Extraccion_Hemocultivos_2011.pdf


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